Remarques sur la question du symptôme

Remarques sur la question du symptôme

à partir d'une lecture de K. Goldstein

Kurt Goldstein (1878-1965), psychiatre et neurologue allemand, émigré au Etats-Unis en 1935, aborde différents champs des sciences et présente une synthèse de la neurologie, de la neuropsychiatrie, de la psychologie et de la biologie humaine ; paru en 1934, Der Aufbau des Organismus - La Structure de l'organisme - est une Introduction à la biologie à partir de la pathologie humaine. Ses travaux portent sur les lésions cérébrales et les troubles liés aux aphasies verbales. Ils lui permettent d'aborder le problème de la relation esprit-cerveau, notamment le lien entre les localisations cérébrales et nerveuses des troubles et les comportements pathologiques. D'une façon générale, K. Goldstein plaide pour une approche holiste de l'organisme et de la psychologie clinique, en étendant les thèses de la Gestalt théorie à la personne dans son intégralité.

Pour Goldstein, l’échec thérapeutique de la biologie médicale doit se comprendre à partir de la façon dont celle-ci réduit la puissance explicative du symptôme. Par sa volonté de faire correspondre des signes déterminés à des théories sous-jacentes, la biologie médicale condamne le symptôme à n’être que l’ancrage matériel de généralités abstraites. La position de Goldstein est avant tout critique : pour ouvrir à nouveau le champ d’une compréhension clinique de l’organisme, il lui apparaît impératif de donner un nouveau statut épistémologique au symptôme. C’est l’appréhension même de l’organisme qui est en jeu, et pour ce faire, cette perception doit emprunter le chemin inverse de celle que l’observation clinique établit : ne plus aller de la conception théorique de la maladie à son expression physique et pathologique mais joindre un faisceau de signes qui sont autant d’expressions d’un état, ou plutôt d’une perturbation et d’une modification d’un état. Ce n’est donc plus une démarche de reconnaissance – celle d’une conduite préalablement déterminée par des cadres conceptuels – que Goldstein cherche à suivre en tant que clinicien, mais bien au contraire une attitude de recherche de sens au travers d’un réseau de signes que l’observateur aura pris soin de mettre à jour. Tout se passe comme si une démarche archéologique devait nécessairement précéder l’analyse, en offrant un champ préalablement ouvert de données sur lesquelles elle puisse s’appuyer. Avant d’identifier et de reconnaître, le médecin doit manifester une attention acribique à tous les détails du comportement du malade ; il apparaît alors nécessaire de lire ses expressions au regard de l’organisme dans sa totalité, de chercher à comprendre l’expression de cet organisme dans son intégralité et son intégrité, en réaction à un choc donné.

La façon dont Goldstein cherche à optimiser l’analyse médicale du traumatisme et sa thérapeutique pose donc le problème de la délimitation des caractéristiques du normal et du pathologique. En ce sens, il n’est pas anecdotique de rappeler que Canguilhem lui-même permit de faire connaître en France les travaux de Goldstein.

La question posée par la polarité du normal et du pathologique est avant tout celle des capacités de transformation d’un organisme dans sa totalité ; elle rencontre nécessairement une conception holiste et soulève le problème de l’appréhension de l’unité de l’organisme et de ce qui est amené à la modifier.

Galien, dans De l’expérience médicale1, chapitre XXII, reproche à Asclépiade de considérer que « l’empirique ne peut pas tout retenir dans sa mémoire parce que la multiplicité des choses passe les limites de la finitude », et l’accuse de prétendre recenser les causes des maladies ainsi que leurs remèdes en un ouvrage, alors que Galien ne serait pas crédité de ce pouvoir, attendu qu’il ferait de chaque malade un cas particulier. Entre les empiriques et les dogmatiques, deux méthodes s’opposent : « l’épilogisme », soutenu par Galien et ceux qu’il nomme les empiriques, qui consiste « à se diriger d’après les choses visibles et parvient à un fondement et à une racine invisible, qui, du fait de leur caractère invisible, sont particuliers à certaines personnes et ne sont pas partagés par d’autres, à savoir les éléments et les fonctions », alors que les dogmatiques « ne se réfère[nt] qu’à des choses invisibles ».

Bien qu’il ne soit pas possible de lire et de réduire la démarche de Goldstein au regard de cette partition d’origine antique, un déplacement peut toutefois être signalé. Nous pourrions dire que le principe de lecture du symptôme tel que Goldstein le récuse au début de La Structure de l’organisme, et qu’il attribue à ses contemporains, est qu’il ne donne rien à voir parce que les éléments tangibles et physiques sur lesquels il s’appuie, les symptômes, sont déjà tout entier asservis à l’invisible qui est censé en rendre raison. Le symptôme apparaît alors simplement comme une preuve de la réalité d’un comportement invisible de l’organisme. Cette approche présente deux conséquences pour le moins décisives.

La première, c’est la réduction de la capacité de compréhension de la pluralité des manifestations d’un changement du comportement. La médecine, en recourant à ce mode d’analyse, est alors forcée d’avouer son incapacité fonctionnelle à rendre compte de comportements sinon nouveaux, du moins atypiques. Le problème semble davantage d’avoir à appréhender la compréhension, le sens d’un comportement, que d’avoir à lui assigner des causes et à l’expliquer à partir d’une théorie. C’est ainsi l’individualité, la singularité même du cas qui nous interroge. Nous ne disposons pas de prime abord de la grille de lecture, du code qui nous permettrait d’identifier l’essence d’un comportement : celui-ci nous apparaît comme autre en ses variations singulières, et il échappe à notre compréhension. C’est la distinction même du normal et du pathologique qui, en face de cette variation d’un être au monde qui apparaît d’abord dans sa singularité, est ainsi interrogée, car l’identification de ce qui est écart par rapport à la norme ne peut pas d’abord se comprendre comme écart par rapport à la norme. Dans la mesure où la pathologie impose ici sa propre norme, les critères dont nous usons pour délimiter celle de la santé ne sont plus pertinents pour mener l’analyse de cette autre norme entièrement singulière.

La deuxième conséquence, c’est la fixité du regard scientifique, et l’impasse d’une évolution des possibilités d’une thérapeutique. N’étendant pas son attention aux plus petits détails, elle tourne pour ainsi dire en vase clos. On voit alors mal comment elle pourrait se donner les moyens de nouvelles orientations thérapeutiques, puisqu’elle n’a pas entrevu toutes les dimensions du comportement de l’organisme concerné par une modification, voire une altération. En ce sens, ce que Goldstein reproche à cette approche, c’est de prétendre apporter des solutions thérapeutiques sans avoir d’abord entrevu la totalité du champ concerné et par là, sans avoir compris qu’en ne soignant qu’à partir des symptômes les plus visibles et pour ainsi dire déjà attendus, on ne pourra jamais agir sur toutes les étapes qui rendent possible ou impossibles certaines opérations ; on ne peut parvenir que par hasard à la guérison des troubles qui semblent les plus affirmés.

Ce que nous cherchons à éclairer avec cet exemple, ce n’est pas l’idée qu’en élargissant l’horizon des symptômes, Goldstein, paradoxalement, ne ferait de la maladie qu’un état forcément individuel, parce que relatif à une mise en rapport de plusieurs dimensions, internes et externes, celle de la maladie à l’organisme et celle de l’organisme à son environnement. La difficulté semble plutôt la suivante : en quoi l’apparition d’un symptôme porte-t-elle atteinte à l’unité de ce corps ? Le symptôme vient-il s’ajouter à une entité globale qu’il vient affecter de manière externe, ou est-il à l’origine d’une perturbation générale de l’organisme atteint ? Cette question n’a d’ailleurs de sens que par rapport à la dualité des regards portés sur la maladie : pour le médecin, le symptôme est d’abord un signe prélevé sur la totalité organique ; mais pour le patient atteint, le symptôme est une expression vécue, un événement où s’intègre la totalité de son mode d’être.

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Julie Gobillard

1 Galien, Les traités philosophiques et logiques, GF, p. 184. 185.